Death Certificate Application

*मृतक का नाम : *मृतक का लिंग : select Male FeMale *मृत्यु का दिनाँक : *मृत्यु का स्थान : *मृतक के माता का नाम : *मृतक की आयु : (यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से अधिक हो तो पूर्ण किये गये वर्ष ,यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से कम थी तो आयु मास में तथा यदि 1 माह से कम था तो पूर्ण दिनों की संख्या और यदि एक दिन से कम हो तो घंटे ) *मृतक के पिता/पति का नाम : *मृतक का मृत्यु के समय पता : *मृतक का स्थायी पता : *मृत्यु का स्थान ( समुचित पृविष्टि करे ) : अस्पताल/संस्था में - नाम Select जिला चिकित्सालय होशंगाबाद  आनंद हास्पीटल होशंगाबाद । आशीर्वाद अस्पताल कल्याणी हास्पीटल रसूलिया होशंगाबाद  केशव हास्पीटल होशंगाबाद  खण्डेलवाल अस्पताल होशंगाबाद  गुप्ता नर्सिग होम होशंगाबाद  नर्मदा हास्पीटल होशंगाबाद  न्यू पांडे नर्सिग होम होशंगाबाद  मालवीय हास्पीटल होशंगाबाद  माँ शारदा हास्पीटल होशंगाबाद  रेवा नर्सिग होम होशंगाबाद  सेंट जोसफ हास्पीटल होशंगाबाद  सौरभ नर्सिग होम होशंगाबाद  घर पर होशंगाबाद  घर में - पता (अन्य स्थान पर) पता *सूचनादाता का नाम व पता : *मृतक के सामान्य निवास का स्थान : स्थान का नाम : क्या वह नगर है या ग्राम ? : नगर ग्राम जिला का नाम : राज्य का नाम : *परिवार का धर्म : हिन्दू मुस्लिम ईसाई अन्य धर्म मृतक का व्यवसाय : मृत्यु से पूर्व प्राप्त चिकित्सा का प्रकार : select संस्थागत संस्थागत के अलावा अन्य चिकित्सा कोई चिकित्सा नहीं क्या मृत्यु का कारण चिकित्सीय रूप से प्रमाणित किया गया ? : हाँ नहीं बिमारी का नाम या मृत्यु का वास्तविक कारण (चाहे चिकित्सीय रूप से प्रमाणित हो अथवा नहीं) : स्त्री मृत्यु की दशा में क्या मृत्यु गर्भावस्था में ,प्रसूति के समय या गर्भावस्था के समाप्त होने के बाद 6 सप्ताह के भीतर हुई ? : हाँ नहीं यदि मृतक धूम्रपान का आदि था तो कितने वर्षों से ? : मृतक किसी भी रूप मैं तम्बाखू सेवन करता था तो कितने वर्षों से ? : मृतक यदि सुपारी,पान मसाला या पान चबाने का आदि था तो कितने वर्षों से ? : मृतक यदि मदिरा पान का आदि था तो कितने वर्षों से? :